علاج مرض التصلب المتعدد – د. عدنان الأعرجي

صحة
144
0

435,000,000 نتيجة في غضون 0.71 ثانية هي نتيجة بحث سريع على Google عن ‘العلاج بالخلايا الجذعية’ وعدد مذهل من “العيادات” و”المراكز العلاجية”, التي تقدم هذا العلاج لمعالجه مجموعه كبيره من الامراض والإصابات!

لماذا؟

هناك امل كبير احدثته الإمكانيات الطبية الكبيرة باستخدام علاج زرع الخلايا الجذعية بان تجعل كل هذه “العيادات” تدعي انها وجدت استخدام هذا العلاج ممكن لشفاء كل الحالات المرضية التي يمكن تخيلها تقريبا. في الواقع حاليا, فقط عدد قليل من العلاجات القائمة على الخلايا الجذعية تم اختبارها بصرامة وأثبتت علميا انها أمنه وفعاله.

في امراض الدم تطورت زراعه الخلايا الجذعية (HSCT) على مدى فتره أكثر من 50 سنه لعلاج مجموعه واسعه من الحالات المرضية ولا تزال هذه الطريقة في العلاج جزء من العمل الروتيني يمارس في عيادات امراض الدم في معظم بلدان العالم. حتى عام 2018، تظهر البيانات المتعلقة بسجلات بلدان الاتحاد الاوربي بان هناك أكثر من نصف مليون مريض تم علاجهم عن طريق زرع الخلايا الجذعية. من بينهم فقط 1,228 من مرضى التصلب المتعدد الذين تم علاجهم حتى حزيران/ يونية 2018

علاج الخلايا الجذعية لمرضى التصلب المتعدد اعطى قدرا كبيرا من الاهتمام والأمل ولكن صاحبها أيضا الكثير من الجدل والخيال! وانا أريد هنا ان أساعد في توضيح بعض الأمور قليلا.

الشكل 1: الرسم البياني للعملية الأساسية في اجراء زراعه الخلايا الجذعية (الخلايا الجذعية لمكونات الدم الذاتية AHSCT)

النوع الرئيسي للعلاج بالخلايا الجذعية المتوفر حاليا لعلاج مرضى التصلب المتعدد يسمى “زرع الخلايا الجذعية لمكونات الدم الذاتية” (AHSCT – انظر الشكل 1). حيث يتم اخذ الخلايا الجذعية الخاصة بالمريض من دم المريض وتخزينها مؤقتا خارج الجسم ثم يعطى المريض جرعات عالية من العلاج الكيميائي والبيولوجي “لتدمير” الجهاز المناعي الغير السليم ليتم أعاده إنشاء جهاز مناعي جديد باستخدام الخلايا الجذعية المخزنة.

الخلايا الجذعية المزروعة لن تصلح الضرر الحاصل في خلايا الدماغ والحبل الشوكي بسبب مرض التصلب المتعدد مباشرة ولكن سوف يتم إنعاش خلايا دم جديدة تقوم بدورها بأعاده تنشيط الجهاز المناعي.

حاليا توجد علاجات شديدة الفعالية لعلاج المرض من غير الخلايا الجذعية تسمى “الادوية المعدلة للمرض”,
(Disease Modifying Therapies, DMTs) والمعروفة أيضا باسم علاجات أعاده بناء الجهاز المناعي (منها alemtuzumab و cladribine) هذه العلاجات يمكنها أعاده بناء جهاز مناعي جديد وفعاليتها مقاربة لفعالية زرع الخلايا الجذعية.

ما مدى تأثير العلاج بزراعه الخلايا الجذعية في مرض التصلب المتعدد؟

يمكن ان يكون فعال ومؤثر جدا ; خاصه عندما يكون المرض عالي النشاط، ولكن يجب ان يبنى قرار استخدام هذا العلاج على اساس الفائدة مقابل المخاطر.

الشكل 2 يعطي صوره تبسيطية بين الفعالية النسبية والمخاطر بالمقارنة مع العلاجات الاخرى المعدلة للمرض.

الشكل 2: الرسم البياني الذي يبين النسبة بين الفعالية والمخاطر لمختلف العلاجات المعدلة للمرض
تقديرا الى البروفيسور ا. كولز ، كامبريدج

يظهر الرسم التخطيطي مدى فعالية العلاج على المحورY بينما يبين المخاطر، والتي تشمل الآثار الجانبية و الصعوبات في إعطاء العلاج، على المحور X .

هنالك ادلة متزايدة على تحسن المرضى اللذين أجريت لهم زرع الخلايا الجذعية المصابين بمرض التصلب المتعدد عالي النشاط من جميع النواحي كما هو ملاحظ من خلال التصوير بالرنين المغناطيسي، الانتكاسات السريرية، الإعاقة المتراكمة، ونوعيه الحياة.

هل يعتبر هذا العلاج معجزه لشفاء مرض التصلب المتعدد؟

ان المعالجة عن طريق زرع الخلايا الجذعية يشفي وبشكل تام بعض حالات امراض الدم الخطيرة الا انه لا يعتبر علاج مثالي تماما لمتطلبات “علاج مرض التصلب المتعدد” المذكورة في مقال سابق.

هناك تقارير في بعض وسائل الاعلام عن بعض المعاقين شهدوا ‘معجزه في علاج زرع الخلايا الجذعية ‘ ومن هذه الحكايات ان بعض المرضى المعاقين اللذين كانوا يعتمدون على الكرسي المتحرك تمكنوا من الرقص, ومكفوفين عاد إليهم البصر. هذه النتائج هي بالتأكيد لا تظهر على عموم المرضى الذين تلقوا هذا العلاج خصوصا عندما ننظر إلى التقارير العلمية والدراسات الرصينة.

ماهي مخاطر علاج زرع الخلايا الجذعية ?

عمليه زرع الخلايا الجذعية تعتبر من العمليات الكبرى ولها ارتباط قوي وخطير مع بعض الاثار الجانبية والسلبية ومنها الاعتلالات وحتى الوفيات (انظر الشكل 3)، وهذا هو السبب الرئيسي الذي جعل هذا العلاج لا يستخدم على نطاق واسع.

الشكل 3: أهم المخاطر السلبية المرتبطة مع علاج زرع الخلايا الجذعية

ما هي لماذا يحدث ذلك اثارها
التسمم الحاد مرتبطة بشكل مباشر مع شده العلاج الكيميائي فقدان الشعر، فقر الدم، انخفاض الصفائح الدموية، قله كريات الدم البيضاء، الحمى
تأثير على مدى طويل
نتيجة للتغييرات في الجهاز المناعي/التسمم أعاده تنشيط الفايروسات، امراض مناعية ثانوية، الأورام الخبيثة، العقم
فتره النقاهة التأثير البدني من جراء العملية 3-6 أشهر أو أكثر

الوفيات المتعلقة بالعلاج عاده بسبب التهابات حاليا تقدر بنسبه اقل من ١٪ في المراكز المتقدمة علميا

ما هي الدواعي الحالية لاستخدام علاج زرع الخلايا الجذعية في مرضى التصلب المتعدد؟

معظم الأطباء الاختصاصيين في مرض التصلب المتعدد يتفقون حاليا على ان أفضل المرشحين من المرضى لهذا العلاج هم الشباب الذين يعانون من انتكاسات مع فعالية في التصوير بالرنين المغناطيسي حين يفشل واحد او أكثر من العلاجات المعدلة للمرض شديده الفعالية في السيطرة على المرض. في الحقيقة هناك نسبه قليلة جدا من مرضى التصلب المتعدد الذين تنطبق عليهم هذه الشروط بينما هناك زيادة كبيره في المرضى الذين يستخدمون العلاجات المعدلة للمرض شديدة الفعالية والمتوفرة حاليا.
بعض العلاجات المعدلة للمرض تتنافس مع علاج زرع الخلايا الجذعية من جانب فعاليتها وقله مخاطرها وسهولة استعمالها كما في (الشكل 2). ومن خلال التجارب العلمية المسيطر عليها تم التأكيد على ان هذه العلاجات لديها تأثير فعال في عدد كبير من الاشخاص بينما التجارب العلمية في زراعه الخلايا النخاعية تشمل اعدادا صغيره نسبيا من المرضى ومعظمها غير مسيطر عليها او مسيطر عليها من دون المقارنة مع العلاجات المعدلة للمرض.

ان معايير الأهلية حاليا لهذا العلاج تحاول إيجاد توازن معقول بين الفعالية والمخاطر. وهذه المعايير يتم تنظميها ومتابعتها من قبل أكبر المراكز لزراعه الخلايا الجذعية.

معايير الأهلية (Eligibility guidelines) تشمل:

1. دليل على وجود التهابات نشطه
a. الانتكاسات المتكررة

b. ضرر جديد أو نشاط يظهر في التصوير بالرنين المغناطيسي

2. يفضل المرضى الشباب

3. فتره المرض قصيره (اقل من 15 سنة)

4. القدرة على المشي (EDSS اقل من 6.5)

5. حاله المريض العامة جيده

العيادات الخاصة
ليس مستغربا بان بعض العيادات الخاصة تكون اقل تحديدا في متطلباتها. ويؤدي البعض الآخر منها استعمال علاجات “الخلايا الجذعية” التي لا يمكن التبين بان لها فائدة حقيقية. الحاجة لوجود المقاييس الصحيحة والتنظيم السليم هي من القضايا
الرئيسية مع العديد من العيادات.

النوع الوحيد لزرع الخلايا الجذعية حاليا المتعارف عليه والذي هناك ادلة علمية على فائدته في مرض التصلب المتعدد هو “زرع الخلايا الجذعية لمكونات الدم الذاتية” (AHSCT) وهذا الزرع عباره عن عملية معقدة من الناحية التقنية (وليس الجراحية) وخاصة في تأثيرها على المريض وكما بينت سابقا. هناك مختلف العلاجات والتي يدعي أصحابها بانها علاج بالخلايا الجذعية ليس له علاقة بالعلاج الموصوف في هذه المقالة.
بعض النقاد لعلاج زراعة الخلايا الجذعية يعتقدون بعدم وجود دليل مقنع على انه متفوق على العلاجات المعدلة للمرض العالية الفعالية لتبرير المخاطر العالية المحتملة المرتبطة بالزرع. لكن المتحمسين غالبا ما يكونون على استعداد لاتخاذ المخاطر على امل معجزه الشفاء التي قد حصلت لعدد قليل جدا من المصابين. علما ان العلاجات المعدلة للمرض كذلك لها مخاطرها واثارها الجانبية ايضا.

من المقبول عموما ان البيانات المتعلقة بتحسن الاعاقة هي أفضل للعلاج بزراعة الخلايا الجذعية بالمقارنة مع العلاجات المعدلة للمرض على الرغم من عدم وجود سبب واضح لذلك. التحسن في الاعاقة يمكن ان يكون ببساطه بسبب الاصلاح الداخلي للجسم بتشجيع من توقف الالتهاب النشط في الدماغ والحبل الشوكي.

تشير البيانات الحالية الى ان تأثير زرع الخلايا الجذعية في حالات مرض التصلب المتعدد التقدميProgressive MS (الثانوية والابتدائية) متوسطة في أحسن الحالات، و في الوقت الحالي يجب استخدامه فقط في التجارب العلمية السريرية.

هل يمكن تقليل مخاطر العلاج بالخلايا الجذعية؟

اسلوب التكيف مع المخاطر الذي تم استخدامه مؤخرا اقترح استخدام حدة اقل للعلاج الكيميائي للمرضى الذين لديهم انتكاسات، ولكن اقل شدة. اما اسلوب العلاج عالي الحدة فيكون للحالات الأكثر فعالية وشدة وعندها نستطيع تقبل اثار سلبية أكثر.

إذا كان من الممكن تقليل المخاطر من العلاج بزراعة الخلايا الجذعية دون المساومة بالفوائد طويلة الأجل، يمكن لهذا العلاج ان يكون الاختيار الاول لعلاج مرضى التصلب المتعدد. نحن بحاجه إلى بيانات من الاختبارات المقارنة بين العلاج بزراعة الخلايا الجذعية والعلاجات المعدلة للمرض لدعم هذا النهج.

في عيادتنا، نناقش خيار العلاج بالخلايا الجذعية كجزء من خطه علاج شخصيه شامله وتقديم المشورة فيما إذا كان هذا النوع من العلاج يناسب حالة المريض.

إذا كنت تفكر في الذهاب لأحدى العيادات الخاصة للعلاج بزراعة الخلايا الجذعية، اوصي باستشارة طبيبك المتخصص قبل الذهاب.

وجهة نظري

رايي الشخصي هو ان العلاج بزراعة الخلايا الجذعية هو نقطة تحول حقيقي لتلك الفئة القليلة من المصابين بمرض التصلب المتعدد شديد الفعالية والذي لا يستجيب لعلاجات معدلة المرض الاخرى.

• اعتقد ان نسبه الفائدة إلى المخاطر لمعظم المصابين ب مرض التصلب المتعدد ليست لصالح زراعة الخلايا الجذعية في الوقت الحاضر، على الرغم من ان البيانات للتحسن من الاعاقة مثيرة للإعجاب لدى بعض المرضى.

• رغبات الشخص المصاب بالتصلب المتعدد يجب دائما ان تكون جزء من عملية اتخاذ القرار المشتركة مع فريق المعالجة المتخصص.

• يجب ان يكون العلاج بالخلايا الجذعية جزءا من اسلوب معالجة شامل ومتعدد الاختصاصات للحصول على أفضل نوعيه ممكنة من الحياة. هذا يشمل معالجة الاعراض، حالات أعاده التأهيل العصبية، الاعراض النفسية والادراكية، والامراض الأخرى المصاحبة وتغييرات نمط الحياة. ان مساهمه صغيره من أي من هذه الجوانب يمكن ان تؤدي الى اضافة إيجابية كبيرة الى نوعيه الحياة لأولئك الذين يعيشون مع جميع أنواع التصلب المتعدد ولجميع درجات الاعاقة.

ماذا عن التطلعات المستقبلية؟

• الباحثون في الخلايا الجذعية يكافحون مع التمويل وتضمين المصابين في الدراسات والتجارب العلمية ولا يمكنهم التنافس مع استثمارات شركات الصناعات الدوائية الكبيرة في البحوث المتعلقة بالعلاجات المعدلة للمرض DMTs.

• من المرجح انه سيكون لدينا DMTs أكثر ومن التي يمكنها أعاده برمجة الجهاز المناعي مع مخاطر اقل قبل ان تستطيع بحوث الخلايا الجذعية من تقديم بيانات وتقنيات أكثر أمانا لدعم استخدامها على نطاق أوسع، الا إذا قام لاعب كبير بدخول السباق، مثل الخدمات الصحية الحكومية NHS!

دعواتي لجميع المرضى بالشفاء ان شاء الله.

الدكتور عدنان الأعرجي
طبيب استشاري متخصص بمرض التصلب المتعدد
مدير مركز ستوك المتميز في علاج التصلب المتعدد / بريطانيا
استشاري أمراض الجملة العصبية
www.al-araji.ms

هذا المقال لا يعبر سوى عن رأي كاتبه، ولا يعبر بالضرورة عن رأي فريق المكتبة العامة

تعليقات الفيسبوك